Tweede orde leren van (bijna-)ongevallen bij waterongevallenbeheersing

  • Nederland
  • 17 oktober 2018

In opdracht van Brandweer Nederland heeft de Brandweeracademie onderzoek gedaan naar onderliggende (tweede orde) oorzaken van onveiligheid bij waterongevallenbeheersing. Hierbij gaat het om de taken grijpredding, oppervlakteredding en duiken. Het doel van het onderzoek is om de veiligheid tijdens een opleiding, oefening of inzet voor de taak waterongevallen verder te verbeteren. Het onderzoeksrapport is nu beschikbaar.

De hoofdvraag van het onderzoek luidde: wat zijn de belangrijkste tweede orde leerpunten van (bijna-)ongevallen bij waterongevallenbeheersing door de brandweer in de periode 2002-2016? Vanuit 23 veiligheidsregio’s zijn in totaal 312 (bijna-)ongevallen gemeld. Uit de analyse door de Brandweeracademie blijkt dat de meeste (bijna-)ongevallen gebeuren tijdens opleiden en oefenen. Het gaat dan vooral om lichamelijke problemen of letsel, zoals oorklachten, om materiaalproblemen en om bedreiging door passieve externe invloeden, zoals stroming en/of een lijn die niet te klaren valt.

Onderlinge samenwerking versterken

"Dit is een waardevol rapport dat ons inzichten geeft in welke richtingen er nog verbeterslagen gemaakt kunnen worden", zegt portefeuillehouder Esther Lieben van Brandweer Nederland. "We komen nu op verzoek van de Raad van Brandweercommandanten met een voorstel hoe de conclusies uit het rapport vertaald kunnen worden naar nog meer veiligheid voor onze duikende collega’s. Binnen de Landelijke Uitvoeringsagenda is al afgesproken dat we een nieuwe visie op waterongevallenbeheersing gaan ontwikkelen. Dit rapport zal daar belangrijke input voor zijn. Net zoals bij het grootschalig en specialistisch brandweeroptreden moeten we ook op het vlak van waterongevallenbeheersing gaan onderzoeken waar we de onderlinge samenwerking kunnen versterken en op welke aspecten verdere uniformering gewenst is. Het is ingewikkelde materie, maar we gaan daar het komende jaar vol energie mee aan de gang."

Tweede orde leren

Bij tweede orde leren worden meerdere incidenten integraal beschouwd en wordt er kritisch gekeken naar uitgangspunten, procedures en normen.
Uit tweede orde leren kunnen 'systeemfouten' worden opgespoord, zodat er nieuwe kaders, procedures of normen kunnen worden ontwikkeld.

Rapport

Tweede orde leren van (bijna-)ongevallen bij waterongevallenbeheersing

Waterongevallen tweede orde.jpg

Vijf basisriscofactoren

Uit het onderzoek komen vijf belangrijke basisrisicofactoren naar voren:

  1. Ontwerp: er ligt geen fundamentele en eenduidige visie onder het ontwerp van de taak waterongevallenbeheersing door de brandweer. Er is een organisch gegroeide situatie die is ontstaan vanuit de gedrevenheid om burgers in nood te helpen.
  2. Onverenigbare/tegenstrijdige doelen: interne (organisatie)processen als vakbekwaamheid, certificering, paraatheid en human resource staan vaak op gespannen voet met elkaar.
  3. Organisatie: waterongevallenbeheersing krijgt niet altijd de benodigde aandacht. Ook is de organisatie van de brandweer bij waterongevallenbeheersing niet (landelijk) eenduidig afgestemd op die van andere hulpverlenende organisaties in of op het water.
  4. Procedures en werkwijze: procedures en werkwijze zijn niet altijd gebaseerd op kennis, zijn niet altijd goed op elkaar afgestemd en bieden lang niet altijd een duidelijk, reëel en haalbaar handelingsperspectief voor brandweermedewerkers.
  5. Training: het huidige vakbekwaamheidsprogramma draagt niet altijd automatisch bij aan een effectievere en veiligere taakuitoefening. Er wordt onvoldoende ervaring opgedaan met tijdsdruk, stress en onverwachte complicaties.

Human factor

De onderzoekers constateren dat onveiligheid bij waterongevallenbeheersing niet hoofdzakelijk is te wijten aan ‘communicatie’, ‘cultuur’ en ‘te weinig oefening’, zoals veel evaluaties van met name oefeningen aangeven. Indien de systeemoorzaken binnen de risicofactoren worden aangepakt, worden risico’s voor brandweermedewerkers gereduceerd. Daarbij wordt benadrukt dat de human factor een zeer belangrijk uitgangspunt moet zijn bij het bespreken en oplossen van de hierboven genoemde basisrisicofactoren.

Wij gebruiken cookies